Formulario

Atención psicólogica gratuita para niños
  • Consentimiento informado

    Antes de empezar con las preguntas necesitamos tu consentimiendo informado. Para que tenga validez necesitamos los siguientes datos.
  • MM barra DD barra AAAA
    Ha recibido toda la información necesaria de forma clara, comprensible y satisfactoria sobre el Programa de Atención Psicológica Gratuito para Infancia y Adolescencia de Madrid Institute of Contextual Psychology, por lo que AUTORIZO a Ángel Alonso Sanz, Director de la Unidad Clínica Infantil de MICPSY, con nº colegiado M-31020, a evaluar el motivo de consulta de la menor de quien soy tutor/a a través de un cuestionario.
  • Preguntas del cuestionario

    A continuación le hacemos algunas preguntas para poder conocerle un poco más, y valorar si nuestro programa de atención gratuita es idóneo para Ud. Por favor, trate de contestar lo más certeramente posible. Recuerde que esta información está tratada bajo la ley protección de datos y es completamente confidencial. Únicamente será accesible para el equipo de docentes clínicos que supervisa este programa.